Việc hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp và chỉ định xét nghiệm nên được thực hiện ngay tại thời điểm bệnh nhân nhập viện. Đánh giá bệnh nhân và hồi phục huyết động cần được thực hiện đồng thời.^3,4 Bệnh nhân cần được hỏi về màu sắc, số lượng, tần số, và khoảng thời gian chảy máu và về bất cứ triệu chứng nào gợi ý tới nguyên nhân định khu xuất huyết tiêu hóa dưới. Ví dụ, đau bụng cùng với tiêu chảy có thể gợi ý viêm, thiếu máu cục bộ, hoặc viêm đại tràng kiểu nhiễm khuẩn, trong khi thay đổi nhu động ruột, thiếu máu thiếu sắt, hoặc sụt cân không rõ nguyên nhân có thể gợi ý tới ung thư đại trực tràng. Bệnh nhân cũng cần được hỏi về các triệu chứng ở đường tiêu hóa trên, các lần xuất huyết tiêu hóa trước đây, phẫu thuật ổ bụng hoặc tim mạch, bệnh viêm loét dạ dày, viêm loét đại tràng, hoặc có xạ trị tại ổ bụng – hố chậu trước đây không. Các bệnh lý kèm theo như tim mạch, thận tiết niệu, hoặc bệnh về gan cũng cần chú ý, vì chúng có liên quan tới tăng nguy cơ làm giảm sút kết quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới xử trí bệnh nhân.⁵ Các thuốc có thể gây nên nguy cơ chảy máu, như thuốc chống viêm không steroid, chất chống kết tập tiểu cầu, và các chất chống đông, cũng cần được chú ý. Các phần quan trọng của phần thăm khám lâm sàng bao gồm dấu hiệu sinh tồn (bao gồm các chỉ số đo được khi thay đổi tư thế), khám tim mạch, hô hấp, tim mạch và thăm trực tràng. Soi hậu môn có ích với các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do trĩ (≤ 20% các ca xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính). Tuy nhiên, nếu các dấu vết của xuất huyết gần đây không rõ ràng thì nên tiếp cận thêm bằng nội soi. Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, đông máu, và định lượng nhóm máu và sàng lọc được đề nghị là các xét nghiệm đầu tiên. Định lượng creatinin huyết thanh và nitơ urê máu có thể có ích; tỉ lệ nitơ urê máu trên creatinin tăng (>30:1) gợi ý một nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên.⁶

Các yếu tố nguy cơ gây ra kết quả bất lợi (chảy máu tái phát, cần phải can thiệp, hoặc tử vong) ở các bệnh nhân nhập viện được nhận định có xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính bao gồm huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, đang đi ngoài ra máu, tuổi cao hơn 60, creatinine cao hơn 1,7 mg/dL, và tình trạng không ổn định hoặc có các bệnh lý kèm theo gây ảnh hưởng trên lâm sàng.⁷ Nói chung, biến chứng bất lợi xảy ra tỉ lệ thuận với số lượng các yếu tố nguy cơ hiện có.^5,7 Tuy nhiên, mô hình yếu tố nguy cơ dựa trên các phỏng đoán này chưa được nghiên cứu kĩ bằng các mô hình yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa trên, và không được phát triển để tìm lọc bệnh nhân chỉ cần điều trị ngoại trú, và chúng cho thấy khả năng hạn chế trong việc dự đoán bệnh nhân nào sẽ có kết quả điều trị tốt và bệnh nhân nào không (diện tích dưới đường cong R.O.C, 0,72 tới 0,79).^5,7-12 (Về các mô hình yếu tố nguy cơ, xem Bảng S1 trong phần Phụ lục bổ sung)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Hồi sức bằng bồi phụ dịch đường tĩnh mạch với ngay khi nhập viện.^3,4,13 Một hướng dẫn gần đây về xử trí bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính có khuyến nghị một phương pháp tiếp cận truyền máu với lượng máu cần dùng tối thiểu – tương tự với hướng dẫn cho xuất huyết tiêu hóa trên.^4,14 Mặc dù các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên về ngưỡng truyền máu không bao gồm các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới, nhưng các khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được dựa trên một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và một nghiên cứu meta-analysis bao gồm các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính và đã thấy giảm cả tỉ lệ tái xuất huyết và cải thiện tỉ lệ tử vong.^15,16 Hướng dẫn khuyến cáo nên truyền khối hồng cầu để duy trì mức hemoglobin hơn 7g/dL ở phần lớn bệnh nhân, và xem xét truyền máu với ngưỡng 9g/dL ở các bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nghiêm trọng kèm theo (đặc biệt là bệnh lý tim mạch thiếu máu cục bộ) hoặc trong hoàn cảnh áp dụng các biện pháp can thiệp muộn.

LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

Nội soi
Nội soi đại tràng là thủ thuật ban đầu được áp dụng cho gần như tất cả các bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới vì nó phục vụ mục đích chẩn đoán và định hướng điều trị.^3,4 Các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được liệt kê trong Bảng 1. Tuy nhiên, đi ngoài ra máu trong hoàn cảnh huyết động không ổn định (nhịp tim nhanh và huyết áp thấp) có thể là triệu chứng của một xuất huyết tiêu hóa trên nhanh; vì thế nên nội soi đường tiêu hóa trên cũng cần được xem xét ở các bệnh nhân này và có thể phải làm ngay sau nội soi đại tràng.^3,4 Nội soi đại tràng nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện, sau khi đã phục hồi huyết động và chuẩn bị đại tràng đầy đủ.⁴ Các nghiên cứu quan sát đã cho thấy các chẩn đoán xác định và thời gian nằm viện ngắn thường gặp hơn ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới được thực hiện nội soi đại tràng sớm (trong vòng 12 hoặc 24 giờ sau nhập viện) so với các bệnh nhân được nội soi muộn hơn,^18-20 cho dù 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nhỏ so sánh các bệnh nhân thuộc nhóm nội soi muộn với nhóm nội soi sớm và không thấy sự khác biệt lớn trong thời gian nằm viện, trong tỉ lệ tái xuất huyết hoặc phẫu thuật.^21,22 Chuẩn bị đầy đủ trạng thái đại tràng cho nội soi rất quan trọng đối với hình ảnh thu được, chẩn đoán, và điều trị; chuẩn bị bao gồm ít nhất 4 lít dung dịch polyethylene glycol hoặc tương đương, được cho bệnh nhân uống trong vòng khoảng thời gian 4 giờ.^3,4 Nên tránh nội soi đại tràng hoặc đại tràng sigma không chuẩn bị, nhưng có thể xem xét trong một số trường hợp (ví dụ, nghi ngờ xuất huyết từ đoạn xa đại tràng trái), cần phải làm sạch đại tràng và quan sát cẩn thận trong khi làm thủ thuật.^4,23 Ở các bệnh nhân đang xuất huyết và không thể uống dung dịch chuẩn bị, có thể xem xét đặt ống thông dạ dày qua đường mũi nếu nguy cơ nôn ra không cao. Bệnh nhân cần ngừng ăn các thức ăn dạng đặc trước nội soi ít nhất 8 tiếng; các dung dịch làm sạch, bao gồm cả dung dịch dùng lúc chuẩn bị, được tiếp tục dùng tới 2 giờ sau nội soi đại tràng.
 

* NSAID viết tắt cho thuốc chống viêm không steroid. Từ Strate và Naumann.¹⁷

Chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (ví dụ, chụp CT mạch đa cảm biến và chụp xạ hình tế bào hồng cầu gắn technetium-99m) có thể được sử dụng trước nội soi đại tràng ở các bệnh nhân đang có xuất huyết nhanh và huyết động không ổn định ngay cả khi đã hồi sức, hoặc ở các bệnh nhân nội soi đại tràng không ra chẩn đoán hoặc nội soi cầm máu không thành công.^4,24 Mặc dù chụp xạ hình tế bào hồng cầu gắn Technetium-99m có thể phát hiện xuất huyết ở mức nhỏ cỡ 0,1 ml/phút, nhưng sự hữu ích của nó trong xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính vẫn còn đang gây ra nhiều tranh luận. Một nghiên cứu hồi cứu đề xuất thực hiện chụp xạ hình trước chụp mạch sẽ cho hiệu suất chẩn đoán tốt hơn là chỉ chụp mạch mà không có xạ hình, và có thể sử dụng thêm các thuốc cản quang chọn lọc.²⁵ Tuy nhiên các nghiên cứu khác không xác nhận đề nghị này và đề xuất sử dụng CT mạch đa cảm biến sẽ có ích hơn nhiều.²⁶ CT mạch đa cảm biến có ngưỡng phát hiện đối với tốc độ xuất huyết (0,3 ml/phút) và cũng như chụp xạ hình, rất chính xác trong việc xác định cụ thể nơi xuất huyết (gần 100%), và có thể được sử dụng ngay trước chụp mạch để dẫn đường cho việc sử dụng các thuốc cản quang chọn lọc hoặc siêu chọn lọc khi chụp mạch.^24,27 Điểm yếu của phương pháp này là việc cần phải sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, với các nguy cơ gây độc trên thận, đặc biệt là các bệnh nhân có tình trạng suy giảm chức năng thận từ trước đó.^24,27 Nếu chụp xạ hình hoặc CT mạch đa cảm biến cho kết quả dương tính với xuất huyết, thì nên thực hiện tiếp chụp mạch càng sớm càng tốt để xác định chính xác vị trí xuất huyết và quyết định phương pháp can thiệp mạch, vì các xuất huyết tiêu hóa dưới đang tiến triển trong tự nhiên thường biểu hiện ngắt quãng (Hình 1).

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp nội soi
Các phương pháp nội soi cầm máu cho xuất huyết tiêu hóa bao gồm tiêm (thường là epinephrine loãng), thiết bị nhiệt tiếp xúc hoặc không tiếp xúc (điện đông bipolar, cầm máu bằng nhiệt, đông máu bằng plasma argon) và các thiết bị cơ học (kẹp nội soi và băng nối).^3,4 Tiêm epinephrine loãng (pha loãng tỉ lệ 1:10.000 tới 1:20.000) hỗ trợ cầm máu ban đầu nhưng nên được sử dụng kết hợp cùng một phương pháp thứ hai khác (ví dụ, cơ học hoặc dùng nhiệt tiếp xúc) để đảm bảo cầm máu hoàn toàn.^3,4 Các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đang rất thiếu trong việc đánh giá tác dụng của nội soi cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Lựa chọn phương pháp nào để cầm máu nói chung phụ thuộc vào nguyên nhân và vị trí xuất huyết, khả năng tới được điểm xuất huyết, và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi.

Bệnh lý túi thừa, dị dạng mạch máu, và xuất huyết sau cắt polyp đại tràng là các nguyên nhân có thể áp dụng nội soi cầm máu tốt nhất.^3,4 Bằng chứng cho tính hiệu quả và an toàn của nội soi cầm máu đối với xuất huyết tiêu hóa dưới được thu thập phần lớn từ các nghiên cứu quan sát và báo cáo ca bệnh xuất huyết túi thừa.^17-19,28 Một bài viết tổng quan chi tiết cho thấy tỉ lệ thành công của nội soi cầm máu ở 92% số bệnh nhân, chảy máu tái phát sớm ở 8% và tái phát muộn ở 12% bệnh nhân.¹⁷ Các biến cố nguy hại (bao gồm thủng ruột, chảy máu nặng hơn, và bệnh tim thiếu máu cục bộ) xảy ra ở 0,3 tới 1,3% bệnh nhân.¹⁷ Các hướng dẫn khuyến cáo rằng xuất huyết túi thừa cần được xử trí bằng nội soi nếu phát hiện các dấu hiệu chảy máu gần đây khi nội soi đại tràng (như đang có điểm chảy máu, nhìn thấy mạch máu nổi rõ dù chưa chảy máu, hoặc cục máu đông) (Hình 2A).^3,4 Phương pháp cơ học sử dụng kẹp nội soi được sử dụng nhiều hơn cho xuất huyết túi thừa do trên lý thuyết chúng làm giảm nguy cơ tổn thương qua thành ruột do dùng nhiệt tiếp xúc (Hình 2B). Các cải tiến kĩ thuật cho phép xoay toàn diện giúp kẹp cơ học dễ dùng hơn.²⁸

Các dị dạng mạch máu của đại tràng, bao gồm cả biến chứng của trực tràng do xạ trị, tương đối thường gặp ở người già và chúng thường có triệu chứng như chảy máu trực tràng nhẹ được phát hiện, nhưng cũng có thể có các triệu chứng đi ngoài ra máu tươi nặng nề, đặc biệt là ở các bệnh nhân đang sử dụng chất chống đông.²⁹ Phương pháp cầm máu bằng plasma argon được xem như lựa chọn hàng đầu cho các vết loét này do dễ sử dụng, an toàn, và qua quan sát cho thấy bệnh nhân có tăng hemoglobin và giảm lượng máu cần phải truyền khi áp dụng phương pháp này.^3,4,30

Các phương pháp nội soi để điều trị chảy máu sau cắt polyp đại tràng gồm có các thiết bị cơ học (kẹp hoặc băng nối) và nhiệt đông tiếp xúc, có thể dùng thêm epinephrine loãng hoặc không.^3,4 Kẹp cơ học thích hợp hơn khi cần giảm tối thiểu tổn thương mô.⁴ 

Ở các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát nhiều lần, làm lại nội soi đại tràng (cùng với nội soi cầm máu, nếu có chỉ định) cần được xem xét.^3,4 Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính do nguyên nhân viêm đại tràng thiếu máu, viêm loét đại tràng, hoặc tân sản mô đại trực tràng nói chung không có kết quả lâu dài khi nội soi cầm máu và thường được điều trị nội khoa hỗ trợ, phẫu thuật, hoặc cả hai.
 

Chụp mạch và can thiệp nội mạch

Chụp mạch giúp xác định cả điểm chảy máu (Hình 3A) và cho phép can thiệp để điều trị.^24,31,32 Tuy nhiên, chụp mạch có thể cho kết quả âm tính nếu xuất huyết tốc độ chậm (<0,5ml/phút) hoặc xuất huyết thành đợt. Sử dụng chụp mạch kích thích (ví dụ, dùng các chất heparin, nitroglycerin, urokinase, hoặc yếu tố kích hoạt plasminogen mô) có thể tăng tỉ lệ phát hiện điểm xuất huyết³³ nhưng có thể gặp nguy cơ xuất huyết không kiểm soát, và do đó thủ thuật này chỉ được thực hiện ở các cơ sở có kinh nghiệm.

Mục tiêu của liệu pháp can thiệp nội mạch chọn lọc qua catheter là giảm tưới máu các động mạch cấp máu cho điểm xuất huyết, từ đó hỗ trợ lành mạch máu nhanh hơn. Catheter cực nhỏ (1,9 tới 3,0 French) cho phép nút mạch cực kì chọn lọc ở các động mạch có đường kính nhỏ hơn 1mm, bằng cách dùng các cuộn dây siêu nhỏ (Hình 3B), xốp gelatin tự tiêu, keo cyanoacrylate, hoặc rượu ethylene vinyl hoặc rượu polyvinyl. Các báo cáo ca bệnh cho thấy tỉ lệ nút mạch thành công cao (không còn thấy thuốc cản quang thấm ra ngoài mô) ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới (73 tới 100%); tỉ lệ thành công trên lâm sàng (ngừng xuất huyết) từ 63 tới 96%, với tỉ lệ tái xuất huyết từ 11 tới 50%.²⁴ Do thiếu các nghiên cứu so sánh trực tiếp các phương tiện dùng để nút mạch, nên việc chọn lựa dùng cách nào nào thường phụ thuộc vào người thực hiện và mức độ sẵn có của chúng. Chụp mạch và nút mạch qua catheter có nguy cơ gây thiếu máu đại tràng cục bộ (ngẫu nhiên, 1 tới 4%) và nên được để dành cho các bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa nhanh mà không đáp ứng hoặc không có hiệu quả khi điều trị bằng nội soi.²⁴ Yếu tố nguy cơ của thiếu máu đại tràng cục bộ bao gồm 

Phẫu thuật

Hội chẩn ngoại khoa được chỉ định khi bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính và các biện pháp điều trị nội soi, chẩn đoán hình ảnh khác đã thất bại.⁴ Định khu được vết loét chảy máu trước khi phẫu thuật là tối quan trọng, mục đích nhằm tránh phải cắt phần lớn đại tràng và tránh tái chảy máu sau mổ, do đánh giá nhầm hoặc thiếu các điểm chảy máu. Nếu các đoạn ruột non và ruột trung đã được xác nhận không phải là nơi có các điểm chảy máu nhưng vị trí của điểm chảy máu trên đường tiêu hóa dưới vẫn chưa tìm thấy, thì cắt đại tràng toàn bộ là cần thiết. Tuy nhiên, cắt đại tràng toàn bộ có tương quan với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc mới cao hơn cắt đại tràng một phần.^34,35

CHẤT CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH

Các chất chống kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa; nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới cao gấp khoảng 3 lần xuất huyết tiêu hóa trên.^36,37 Các dữ liệu về việc sử dụng đồng thời aspirin ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa phần lớn chỉ được lấy từ các nghiên cứu về xuất huyết tại ổ loét dạ dày. Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên tương đối nhỏ đánh giá quá trình sử dụng kéo dài aspirin liều thấp sau điều trị xuất huyết ổ loét dạ dày bằng nội soi ở các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, tỉ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở các bệnh nhân ngừng aspirin so với các bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc; tỉ lệ tái xuất huyết không có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm.³⁸ Một nghiên cứu hồi cứu về các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cho thấy tỉ lệ tái xuất huyết tiêu hóa dưới trong quãng thời gian 5 năm ở các bệnh nhân dùng aspirin cao hơn hẳn nhóm không dùng aspirin (18,9% so với 6,9%) nhưng lại có tỉ lệ biến chứng tim mạch nghiêm trọng và tử vong thấp hơn rõ rệt.³⁹ Để giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch, aspirin dự phòng thứ phát nên được dùng không ngắt quãng bởi các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính.^4,39 Tuy nhiên, aspirin liều thấp dự phòng tiên phát các biến chứng tim mạch đã được chứng minh chỉ mang lại kết quả giới hạn trong việc giảm tỉ lệ tuyệt đối các biến chứng tim mạch hoặc tử vong, và nói chung các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới nên tránh dùng.⁴⁰
 

(* ) CT viết tắt cho Chụp cắt lớp vi tính.
(+) Bởi vì rất ít khi bắt gặp các bằng chứng rõ ràng của xuất huyết túi thừa đơn thuần tại thời điểm nội soi đại tràng, nên chẩn đoán xuất huyết túi thừa thường được coi là chẩn đoán sơ bộ hơn là một chẩn đoán xác định. Chẩn đoán sơ bộ xuất huyết túi thừa chỉ đòi hỏi phát hiện thấy túi thừa đại tràng, và không tìm thấy các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới khác trên nội soi

Còn thiếu những dữ liệu để hướng dẫn điều trị cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới trong khi sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép.⁴¹ Bệnh nhân được đặt stent trong vòng 30 ngày hoặc hội chứng vành cấp trong vòng 90 ngày thuộc nhóm có nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong cao nếu ngừng sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép, và vì vậy thường được khuyên dùng liên tục cả hai loại thuốc.⁴² Trên các bệnh nhân được đặt stent mạch vành hoặc có hội chứng vành cấp không quá gần đây, chất chống kết tập tiểu cầu thứ hai nên được ngừng từ 1 tới 7 ngày, do việc ngưng dùng các chất chống kết tập tiểu cầu thứ hai không phải aspirin có liên quan tới việc giảm nguy cơ tương đối miễn là liệu trình aspirin được giữ nguyên.⁴³